 PSA
PSA, prostatin epitel hücrelerince üretilen, seminal sıvıda yüksek konsantrasyonlarda bulunan proteolitik bir enzimdir. Normal prostattan seruma çok az miktarda sızar. Serumdaki artmış düzeyleri prostat hastalığının göstergesidir. PSA düzeyleri hastalığın evresi ile korelasyon gösterir. PSA düzeyi 4 ng / ml' nin üzerinde olan erkeklerde daha ileri araştırmalar yapılmalıdır. Bazı merkezler daha düsük sınırları kullanmaktadırlar.
PSA serumda serbest ve a 1 - antikimotripsin ( ACT ), al-antiproteaz ( API ) ve a 2-makroglobulin (AMG) gibi çesitli proteaz inhibitörleriyle kompleks halinde bulunur. Serumda total immünoreaktlf PSA esasen PSA - ACT' dir. PSA - ACT tayini epitoplari maskelendiği için ölçülememektedir. Ayrıca bütün kompleksler PSA' nin % 1 - 10 veya daha azını oluşturur. Prostat Spesifik Antijen prostata spesifik, fakat prostat kanserine spesifik olmayan bir glikoproteindir. Normal, hiperplastik veya malignant prostat dokusu tarafindan üretilebilir. PSA taraması prostat kanseri için % 70 - 90 duyarlılığa sahiptir. BPH' li birçok erkekte yüksek PSA düzeyleri görülebileceği gibi, prostat kanserli hastalarda normal sınırlarda olabilir. Asemptomatik bireylerde PSA ile prostat kanseri taramasının yapılması tartışmalıdır. American Academy of Family Physicians, Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, National Cancer Institute ve U.S. Preventive Services Task Force gibi otoriteler asemptomatik erkeklerde rutin PSA taramasini tavsiye etmemektedirler.
American Cancer Society ( ACS ) ve American Urologieal association ( AUA ) ise 50 yaş ve üzerindeki bütün erkeklerde PSA testinin yapılması gerektiğini söylemektedirler. AUA, 70 yaşından sonra tarama yapılmamasını, eğer ailede prostat kanseri hikayesi varsa, en az 20 yıl önce vazektomi geçiren erkeklerde veya 40 yaşında ya da daha sonra vazektomi uygulananlarda 40 yaşından başlayarak yıllık tarama testlerini önermektedir. ACS, yüksek risk grubundaki hastalarda kanser taramasının 50 yaşından önce yapılması gerektiğini ifade etmiştir.
PSA'NIN KLİNİK ENDİKASYONLARI
1. Prostat Kanserinin Erken Belirlenmesi :
PSA, prostat kanserinde teropatik yanıtın ve gidişatın izlenmesinde özellikle önemlidir. DRE, TRUS ve PSA' nin kombine kullanılmasıyla yapılan tarama çalışmalarında elde edilen oranlar, sadece PSA ile yapılan taramalarda elde edilen değerlere yakındır ( 1 ). PSA'nin serum düzeylerinin BPH' da da artması prostat kanseri için bir belirteç olarak özgüllügünü sınırlamaktadır. Son yıllarda PSA'nin alt fraksiyonlarının ( free PSA, PSA-Antikimotripsin kompleksi ) analiziyle PSA' nin özgüllüğü arttırılmıştır. Ayrıca PSA' nin 10 ng / ml nin altında olduğu durumlarda, yaşa bağlı PSA, PSA dansitesi, PSA velositesi gibi çesitli alternatif yollar denenerek kanser teşhis oranının arttırılmasına çalışılmaktadır. Yasa bağlı PSA: Yapılan çesitli çalışmalarda PSA düzeylerinin yaş ile iliskili olduğu saptanmıştır ( 2,3 ). Bu düzeylerin sınırları toplumsal farklılıklar göstermektedir. Marmara Üniversitesinde yapılan, 435 olguyu kapsayan bir araştırmada sınır değerler söyle bulunmuştur :
 |
| Yaş |
PSA ( ng / ml) |
|
| 20 - 39 |
0 - 0.67 |
|
| 40 - 49 |
0 - 1.12 |
|
| 50 - 59 |
0 - 1.5 |
|
| 60 - 69 |
0 - 3.3 |
|
| >70 |
0 - 3.73 |
|
Yaşa bağlı PSA sınır değerlerinin kullanılması PSA' nin 60 yaşın altındaki kişilerde daha duyarlı, 60 yaş üzerindeki hastalarda ise daha özgül tümör belirleyici durumuna gelmesini sağlamaktadır.
PSA dansitesi ( PSAD ) = PSA indeksi ( PSAI )
PSA dansitesi, Psa' nın serum değerinin transrektal ultrasonografi ile saptanmış prostat bezinin hacmine bölünmesiyle hesaplanır. PSA dansitesinin 0.15' den büyük olması prostat kanseri olasılığının artmasıyla ilişkilidir ( 4 ). PSA' si 4-10 ng / ml olan hastalarda PSAD 0.15' in üzerinde olan kişilerde prostat kanseri riskinin daha fazla olduğu, PSAD' nin tanı değerinin PSA'ya göre daha üstün olduğu gösterilmiştir. Ayrıca bu üstünlüğü desteklemeyen çalışmalar da vardır ( 5, 6 ). Bu farklı sonuçların nedenleri hastadan hastaya değişen farklılıklar ve kullanılan tekniklerin değişikliğidir. Diğer yandan ultrason bulgularındaki hatalar dansitenin doğru hesaplanmasını güçleştirmektedir.
PSA velositesi (PSAV)
PSA velositesi, PSA'nin birim zaman içerisindeki değişimini gösterir ve bu değişim prostat kitlesinin büyümesine ya da kansere bağlı olabilir. PSA velositesi kullanarak prostat kanserinin diğer metotlarla saptanabilir duruma gelmesinden yıllar önce teshis edilebileceği ileri sürülmüştür ( 7 ). Bu çalışmaya göre 0.75 ng / ml / yil' dan daha büyük değişimler prostat kanserini düşündürür. Bu yöntemde velosite hesabının doğru yapıldığından emin olunmalıdır. Yılda % 20 PSA artısının prostat kanseri ile uyumlu olabileceği gösterilmiştir ( 8 ). Bu yöntemlere ek olarak; prostat kanserinin patolojik evresini göstermek için "Gleason Skorlaması" kullanılabilir ( 9 ).
2. İlk Tedavi Sonrası Nüksün Belirlenmesi İçin Hasta Takibi
PSA'nin özelliklerinden birisi, radikal tedavinin başarısızlığını ortaya çıkarmasıdır. Radikal prostatektomi sonrasında PSA' nin ölçülebilir düzeylerde olması, tümör kalıntısının veya lokal ya da uzak metastazın göstergesidir. Post prostatektomi hatalarında PSA'nin 0.4 ng / ml' nin üzerinde yükselmesi % 42 oranında prostat yatağındaki nüks ile ilişkilidir. Cerrahi müdahaleyi takiben 1 yıl içindeki ölçülebilir PSA düzeylerinin nedeni, erkeklerin % 60' inda lokal nüks veya uzak metastazin gelişmiş olmasıdır. PSA'nın yavaş yükselmesi yavaş gelişen bölgesel yerleşimdeki inatçı hastalığı, hızlı yükselmesi ise sistemik hastalığın varlığını gösterir. PSA, tedaviyi takiben rezidüel tümörün, olası hastalık tekrarının veya ilerlemesinin saptanmasında duyarlı ve güvenlidir. Hastalığın nüksü diğer herhangi bir metotla saptama yapılmadan birkaç ay önce PSA ile tanımlanabilir ( 10 ). Test şeması söyle olmalıdır :
50 yaş yukarısındaki erkeklerde yılda 1 kez tarama amaçlı Tedavi öncesi 1 kez Tedavi sonrası
1. yıl 4 kez / yıl,
2. yıl 2 kez / yıl,
3 - 5. yıl 1 kez / yıl
3. Yaşam Süresinin Tahmini
PSA değerleri, tümörün durumu, evresi ve hacmi ile yakından ilişkilidir. PSA düzeyinin 4 ng / ml' den düşük olması hastaların % 70 - 80'inde cerrahi ile hastalığın sınırlandırıldığını gösterir. 20 ng / ml' den yüksek PSA değerleri, hastaların % 30 - 40' ında lenf nodülü, % 10' unda ise kemik metastazını gösterir. 50 ng / ml' den yüksek değerler hastaların çogunda lenf nodülü metastazının pozitif olduğunu ve % 30'unda kemik metastazını gösterir. Kanserin henüz lokalize aşamada ( orijinal yerinden sıçramamıs ) olduğu hastalarda 5 yıllık yaşam süresi oranı % 65' dir. Metastazlı hastaların yaklaşık % 50' si tanıdan itibaren 2 yıl içinde ölmektedirler.
PSA ARTIŞININ DİĞER NEDENLERİ
PSA artışına neden olan neoplastik olmayan bazı patolojik durumlar vardır; Prostat Hipertrofisi, Üriner Retansiyon, Renal Yetmezlik, Akut Prostatit ve Prostat Infarkti gibi. Bazı patolojik olmayan sartlar ve prostat bölgesinde yapılan girişimler de PSA'nin serum düzeylerinin yükselmesine neden olabilir. PSA' nin üretimi androjen reseptörleri üzerinden faaliyet gösteren kan dolaşımındakı androjenlerin kontrolü altındadır. Özellikle yaşlı erkeklerde PSA Değerleri ejekülasyondan sonra yükselmekte ve 24 - 48 saat süreyle aynı düzeyde kalmaktadır ( 11 ) Rektal muayene ile prostatin sıkıştırılması PSA' yi yükseltebilmektedir. Bazı araştırmalar bu sonucu desteklemekte ( 12 ), bazıları ise DRE' nin PSA üzerindeki etkisi olduğunu, ancak bunun klinik öneminin bulunmadığınıi ( 13 ) vurgulamaktadır. Bu sonuçlara dayanarak DRE yapılmadan önce PSA için kan alınması önerilmistir.
Sistoskopinin PSA değerinde istatistiksel olarak anlamlı bir değisme göstermediğini ( 14 ) ve PS değerinin sistoskopiden sonra 4 kat arttığını gösteren çalışmalar vardır ( 15 ).
Transrektal ultrasonografinin ( TRUS ) PSA üzerinde etkisi olmadığı saptanmışsa da ( 15 ), prostatitli hastalarda TRUS' dan sonra PSA değerinde 1.3 kat artış olduğu gösterilmiştir ( 16). Bugün için kabul edilen genel görüs tanısal amaçlı endoskopik girişimlerin serum PSA düzeylerinde önemli ölçüde yükselmelere yol açtığı yönündedir. Aynı olay basit kateterizasyon için de geçerlidir. Prostat biyopsisinin PSA düzeyleri üzerine etkisi konusunda yapilan çalismalar ( 14, 15 ) önemli ve uzun süreli bir etkinin varliginda birlesmektedirler. Bütün bu bulgulara dayanarak bazi araştırmacılar, prostat biyopsisi yapılan hastalara tekrar PSA bakılması için en az 6 hafta beklenilmesini önermektedirler. Prostatin transüretral rezeksiyonu sonrasında yapılan çalışmalarda PSA düzeylerinde önemli artışlar saptanmıştır ( 14, 15 ). TURP geçiren hastalarda da post operatif 6 haftadan önce PSA bakılmaması önerilmektedir
İLAÇLARIN PSA ÜZERİNE ETKİSİ
PSA salgılayan prostat epitel hücreleri hormonal kontrol altındadır. Androjen düzeyinde azalmaya neden olan ilaçlar (LHRH analogları, steroid antiandrojenler ve 5 a Redüktaz inhibitörleri) PSA seviyesinde belirgin azalmaya yol açarlar. Finasteride ( Proscar ) BPH'ya sekonder obstrüksiyonların giderilmesinde kullanılan bir 5 a Redüktaz ( tip 2 ) inhibitörüdür. Kompetitif yarışma yolu ile testosteronun dihidrotestosterona dönüşümünü engelleyerek prostat boyutunda yaklaşık olarak % 25 oranında azalma sağlar ( 17 ). Günde 5 mg Finasteride kullanan hastaların PSA düzeyinin 12 ay sonunda % 50, 1 mg kullananlarda ise % 48 azaldığı görülmüştür. Finasteride kullanan hastalarda PSA düzeyinin beklenenden az miktarda düşmesinin prostat kanserine bağlı olduğu ve bu hastalarda dikkatli olunması gerektiği bildirilmiştir ( 18 ).
PSA ve Benign Prostat Hiperplazisi ( BPH )
Yapılan çalışmalar BPH ile serum PSA değerinin yükselmesi arasında ilişki olduğunu göstermiştir. Ancak, BPH' da PSA'nin neden yükseldiği hala kesin olarak belirli değildir. Histolojik olarak BPH tanısı konulan hastaların bir çoğunda PSA'nin 4-10 ng / ml arasında olduğu bilinmektedir. Bu durum prostat kanseri erken tanısı açısından güçlükler yaratmaktadır. PSA değeri 4-10 ng / ml arasındakı hastaların % 31' inde BPH, % 25' inde ise prostat kanseri ( pT1 ) oldugu tesbit edilmiştir ( 19 ). Sonuç olarak PSA; son 10 yıl içinde prostat kanseri ile ilgili çok önemli gelişmelere yol açan bir tümör belirleyicisi olmuştur. Henüz ideal özelliklere sahip değildir, ancak değerlendirme ile ilgili yeni uygulama ve gelişmelerle yararlarında artış olması olası görünmektedir.
SERBEST PSA
Serbest PSA, PSA'nin kan dolaşımında kompleks olusturmadan sirküle olan formudur. Serbest PSA' nin ölçülmesi Serbest / Total PSA oranının hesaplanmasını sağlar. Yapılan son çalışmalarla bu oranın benign ve malign patolojiler arasında daha iyi klinik ayırım sağladığı gösterilmiştir. Serbest PSA düzeyinin BPH' li hastalarda daha yüksek olduğu saptanmıştır. sPSA/tPSA oranının BPH' da % 15 - 35, prostat kanserinde ise % 5 - 20 olduğu bulunmuştur ( 20 ). Genel olarak prostat karsinomunda sPSA/tPSA oranı % 15' den azdır.
SERBEST PSA ARTIŞININ DİĞER NEDENLERİ
Serbest PSA serum düzeyleri mesane kateterizasyonu, rektal muayene ve prostat biyopsisi gibi patolojik olmayan şartlarda ve prostat hipertrofisi, üriner retansiyon, akut prostatit, prostat infarkti |
|
